"KEPASTIAN"

Denpasar, XX,XXXXXXXXX,2009


Kepada Yth.
Kepala PT. Askes (Persero)
Cabang xxxxx
Di tempat


Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : xxxxxxxxx
2. Pangkat dan Gol : XIII – 10
3. Jabatan : Pelaksana Koorsim KC.xxxx
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah atas keinginan dan biaya sendiri ke Jogjakarta, dengan pertimbangan saya :
1. Telah adanya Pelaksana Koorsim baru di KC xxxx
2. Mengurus orang tua di rumah.
3. Melanjutkan studi S1 di UGM Jogjakarta

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab dalam keadaan sehat jasmani rohani dan tidak sedang dalam tekanan dari pihak manapun juga. Seluruh keterangan yang saya berikan adalah benar dan saya bersedia menerima segala konsekuensi yang berlaku, apabila keterangan yang saya sampaikan ternyata tidak benar dikemudian hari.
Atas kebijaksanaan yang diberikan saya ucapkan terima kasih.




( xxxxxxxxxx )